Naam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Wat is de reden van de aanvraag lichaamsgerichte therapie?

Wat wil je transformeren?

Heb je de dag vrijgepland? JaNee

Hoe ben je bij mij terecht gekomen?

Ben je zwanger? JaNee

Gebruik je medicatie? JaNee

Indien Ja, welke medicatie?

Loop je bij een specialist? JaNee

Indien Ja, welke specialisme?

Heb je een noten allergie? Ik werk namelijk met een amandelolie JaNee

ik ga akkoord met de privacy voorwaarden *

4 + 0 = ?Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *